Participar es simple!

Autorizo a USA-ASSIST a contactar al Departamento de Seguros o la Entidad Regulatoria que corresponda con respecto a esta solicitud para verificar el estado de la Licencia.

Autorizo la emisión de pago de comisiones a la persona autorizada o a la entidad indicada en la Sección 1, y presto acuerdo de mantener indemne y liberar a USA-ASSIST, sus filiales y/o sus aseguradores de cualquier responsabilidad que pudiera surgir de la desiganción para el cobro de comisiones de la persona o entidad nombrada en la Sección 1 más arriba.

En caso de aprobarse, me comprometo a cumplir en forma obligatoria todas las pautas, reglas, boletines, u otras instrucciones escritas emitidas por USA-ASSIST, actualmente en vigencia o que puedan ser emitidas, modificadas o complementadas de aquí en más, así como también todas las leyes y regulaciones aplicables por cualquier Departamento de Seguros u otra Entidad Regulatoria que tenga jurisdicción sobre USA-ASSIST, sus Aseguradores o el contenido de cualquier contrato.

Declaro bajo juramento que he examinado la información en este formulario y que a mi leal saber y entender la misma es verídica, correcta y completa. Certifico además bajo juramento que:

• Soy el titular (o estoy autorizado a firmar en nombre del titular) de todos los ingresos a que este formulario hace referencia,

• No estoy sujeto a retención impositiva porque: (a) Estoy exento de retenciones impositivas, or (b) No he sido notificado por el Internal Revenue Service (IRS) que estoy sujeto a retención impositiva como resultado de un incumplimiento de reportar el total de intereses o dividendos, o (c) el IRS me ha notificado que ya no estoy sujeto a retención impositiva.

Además, autorizo a que este formulario sea proporcionado a cualquier agente de retención que tenga control, recibo, o custodia de los ingresos de los cuáles soy el usufructuario o a cualquier agente de retención que puede desembolsar o hacer pagos de los ingresos de los cuales soy el usufructuario.