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Términos y Condiciones

Esta solicitud completa debe ser recibida y aprobada por la Compania antes del pago de comisiones a cualquier entidad o persona.

Autorizo a la Compania a contactar al Departamento de Seguros o la Entidad Regulatoria con respecto a esta solicitud para verificar el estado de la Licencia si esta corresponde.

Autorizo la emisión de pago de comisiones a la persona autorizada o a la entidad indicada es este formulario, y presto acuerdo de mantener indemne y liberar a la Compania, sus filiales y/o sus aseguradores de cualquier responsabilidad que pudiera surgir de la desiganción para el cobro de comisiones de la persona o entidad nombrada en más arriba.

En caso de aprobarse, me comprometo a cumplir en forma obligatoria todas las pautas, reglas, boletines, u otras instrucciones escritas emitidas por la Compania, actualmente en vigencia o que puedan ser emitidas, modificadas o complementadas de aquí en más, así como también todas las leyes y regulaciones aplicables por cualquier Departamento de Seguros u otra Entidad Regulatoria que tenga jurisdicción sobre la Compania, sus Aseguradores o el contenido de cualquier contrato.

Declaro bajo juramento que he examinado la información en este formulario y que a mi leal saber y entender la misma es verídica, correcta y completa. Certifico además bajo juramento que:

• Soy el titular (o estoy autorizado a firmar en nombre del titular) de todos los ingresos a que este formulario hace referencia,

• No estoy sujeto a retención impositiva porque: (a) Estoy exento de retenciones impositivas, o (b) No he sido notificado por el departamento de recaudacion de impuestos de mi País que estoy sujeto a retención impositiva como resultado de un incumplimiento de reportar el total de intereses o dividendos, o (c) el departamento de recaudacion de impuestos de mi País me ha notificado que ya no estoy sujeto a retención impositiva.

Además, autorizo a que este formulario sea proporcionado a cualquier agente de retención que tenga control, recibo, o custodia de los ingresos de los cuáles soy el usufructuario o a cualquier agente de retención que puede desembolsar o hacer pagos de los ingresos de los cuales soy el usufructuario.

+1 877 539-8619